TRUNG TÂM Y TẾ BẮC TÂN UYÊN

ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH KHAI BÁO Y TẾ

Thg 03

Họ tên

Giới tính

Nam

Nữ

Ngày tháng năm sinh

Điện thoại

Địa chỉ

Mã thẻ BHYT

Thời hạn sử dụng thẻ BHYT

Từ ngày:

Đến này:

Thời gian khám

Chọn ngày khám:

Chọn giờ khám:

Nội dung cần khám

*Lưu ý: Bệnh nhân đến sớm 15 phút để làm thủ tục khám bệnh.

Họ tên

Ngày tháng năm sinh

Điện thoại

Địa chỉ

Đã tiêm

Chưa tiêm

Ghi chú (Nếu có)